מכיוון שבישראל קיים ביטוח חובה לכל רכב, כמעט תמיד השאלה תהיה לא האם מגיע לך פיצוי על נזקי הגוף, אלא כמה תקבל בפועל. חברת הביטוח בדרך כלל תמקד את המאבק בשתי נקודות מרכזיות: הקשר הסיבתי בין התאונה לנזק, והיקף הנזק, כלומר מה שווי הנזק האמיתי. כאן יתחילו הוויכוחים על גובה אחוזי הנכות, הפסדי ימי עבודה, כאב, סבל וטראומה נפשית.
אנחנו מבקשים במאמר זה לפתוח לכם צוהר מסוים מבעד לווילון של חברות הביטוח: איך הן עובדות, איך הן חושבות, ובעיקר איך להתנהל מולן כדי למקסם את הפיצויים המגיעים לנו.
נזקי גוף מול נזקי רכוש
חשוב להבין כי תאונה אחת מייצרת לרוב שני סוגי תביעות, שמתנהלים במסלולים נפרדים עם חוקים שונים לחלוטין.
הסוג הראשון הוא תביעה בגין נזקי גוף, אשר נעשות לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. לפי הפלת"ד, הנפגעים בנזקי גוף במה שמוגדר תאונת דרכים (בגדול, פגיעה בה מעורב רכב מנועי לפי ההגדרה שלו בחוק) זכאים לפיצויים ללא קשר לשאלת האשמה בגרימת התאונה. נהג או נוסע תובעים את חברת ביטוח החובה של הרכב שבו נסעו, בעוד הולך רגל תובע את חברת ביטוח החובה של הרכב הפוגע.
הסוג השני הוא תביעת נזקי רכוש, המתנהלת לפי עוולת הרשלנות בפקודת הנזיקין. במישור הזה, יש חשיבות לשאלת האשמה של המזיק והניזוק. ככל שאדם אשם בנזק, עליו לשאת בעלויות שלו. אם יש לנהג כזה ביטוח כנגד נזקי צד ג’, עליו להפעיל את הפוליסה שלו, תוך שהוא משלם דמי השתתפות עצמית.
אם הנהג טוען שלא התרשל ואינו אשם בתאונה, אפשר לתבוע ישירות את ביטוח צד ג’ של הנהג הפוגע ("מסלול פרטי"), או להפעיל את הביטוח המקיף שלך ולתת לחברת הביטוח שלך לתבוע את הפוגע ("מסלול חברה"). הפיצוי כאן מכסה נזקים כמו תיקון הרכב, ירידת ערך ושמאות.
עורך דין ביטוח רכב מנוסה יודע לנהל עבורך את שני התיקים במקביל, כדי להבטיח שלא תצא מופסד מאף אחת מהחזיתות.
נלחמים על ראשי הנזק
כאשר מנהלים תביעת נזקי גוף, הניסיון לאמוד את הנזק שנגרם בפועל הופך הפיצוי מחולק ל"ראשי נזק"שונים, שעליהם מתנהל המשא ומתן מול חברת הביטוח. ראשית, ישנם הנזקים הממוניים: הפיצוי מכסה הפסדי שכר ואובדן ימי עבודה שנגרמו לך מאז התאונה, וכן פגיעה בכושר ההשתכרות העתידי שלך אם נותרה לך נכות. כמו כן, הוא מכסה את כל ההוצאות הרפואיות הישירות (טיפולים, תרופות) והעקיפות (נסיעות, עזרת צד ג’).
לצד אלה, קיים פיצוי בגין נזק שאינו ממוני, ובראשו "כאב וסבל". זהו פיצוי הניתן על הסבל הפיזי והנפשי שנגרם כתוצאה מהפגיעה, כולל טראומה נפשית. גובה הפיצוי בראש נזק זה נקבע על פי גובה הנכות הרפואית, ימי האשפוז וגיל הנפגע.
עורך דין ביטוח מנוסה ידע לאסוף את כל הראיות הנדרשות כדי להוכיח כל ראש נזק, ולוודא שלא תוותר על שקל המגיע לך.
אין כסף עכשיו? הפתרון: "תשלום תכוף"
אחת הבעיות הקשות בהן נתקלים לא אחת נפגעי תאונות דרכים היא הפגיעה הכלכלית המיידית המתרחשת בסמוך לתאונה: אובדן עבודה מחד, וטיפולים רבים מנגד, לרבות טיפולים משקמים או ניתוחים יקרים. מנגד, תביעת הנזיקין עצמה עשויה להימשך חודשים ואף שנים, כאשר החשבונות ממשיכים להגיע.
עבור המצב הזה נוצרו תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (תשלומים תכופים), המאפשרות לקבל תשלום מהיר (שאינו סופי) לאחר התאונה. מדובר בסוג של מקדמת תשלום על חשבון הפיצוי הסופי, שניתן לדרוש מחברת הביטוח כבר בתחילת ההליך. מטרתה של המקדמה היא לכסות הוצאות מחיה בסיסיות וטיפולים רפואיים דחופים שלא ניתן לדחות.
הסודות של חברות הביטוח
כדי לנהל נכון את התביעה נגד חברות הביטוח, ישנם מספר צעדים קריטיים שראוי להקפיד עליהם. ראשית, יש להקפיד על תיעוד רפואי מיידי ומדויק של כל הליך וכל ביקור אצל הרופא. לוודא שהרופא כותב בסיכום כל תלונה שלנו בזמן אמת. מעבר לכך, טעות נוספת היא לדחות ביקורים אצל הרופא כאשר הכאב נסבל. בפועל, יש לפנות מייד לקבלת טיפול רפואי ולפרט בפני הרופא כל כאב ופגיעה. מה שלא יירשם בדו"ח הרפואי הראשוני לא קיים. הסיכום הרפואי הוא ראיה חזקה.
שנית, יש למסור הודעה ראשונית לחברת הביטוח בהזדמנות הראשונה על קרות המקרה. עם זאת, בהודעה זו יש למסור רק עובדות יבשות: לא לדבר על אשמה ולא לנדב פרטים. בעיקר, אל תמסרו גרסה שאתם לא בטוחים בה. אם אינכם זוכרים פרט, ציינו שאתם לא זוכרים, שכן כל סתירה עתידית תשמש נגדכם.
נקודה חשובה נוספת היא ההתיישנות של התביעות. בתביעת נזקי גוף מתאונה, תקופת ההתיישנות היא שבע שנים מיום האירוע. לעומת זאת, בתביעות ביטוח רגילות (כמו נזקי רכוש), התקופה היא 3 שנים בלבד בהתאם לחוק חוזה ביטוח.
עוד חשוב להבין כי חברות ביטוח נוקטות לעיתים טקטיקה של סחבת ומושכות את הטיפול בתיק בתקווה שיתיישן. חשוב לדעת: פנייה לחברת הביטוח והתנהלות מולה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את המניין.
נקודה נוספת היא האפשרות של דחיית תביעה: אם קיבלתם דחייה מחברת הביטוח, התעקשו לקבל אותה רשמית ומנומקת בכתב. החברה חייבת לפרט בו את כל נימוקי הדחייה שלה. לאחר קבלת המכתב, אל תשיבו לו. תשובה שלכם עלולה לאפשר לחברה "לשפר עמדות" ולהוסיף נימוקי דחייה חדשים. קחו את המכתב כפי שהוא וגשו ישירות אל עורך דין ביטוח.
לבסוף, זכרו כי מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח אינו חבר שלכם. הוא מקבל את שכרו מחברת הביטוח ומטרתו לספק חוות דעת מטעמה. לעולם אל תגיעו לבדיקה כזו ללא הכנה מוקדמת.
שקיפות מלאה: כמה באמת עולה עורך דין?
החשש הגדול ביותר של נפגעים הוא העלות של ייצוג משפטי, בפרט כאשר מדובר בתביעה על מאות אלפי ומליוני שקלים בגין נזקי גוף. אולם יש משהו שחשוב להבין בהקשר של שכ"ט בתביעות נזיקין בתאונת דרכים. ראשית, השכר של עורכי דין בתיקים אלו מפוקח, ואינה משתנה בין עורכי הדין השונים. החוק מגדיר במדויק את תקרת שכר הטרחה: עד 8% אם הושגה פשרה לפני הגשת תביעה לבית המשפט, עד 11% אם הושגה פשרה לאחר הגשת התביעה, ועד 13% אם התיק נוהל עד סופו וניתן פסק דין.
מעבר לכך, התשלום מבוסס על הצלחה בלבד, מה שיוצר זהות אינטרסים ביניכם לבין עורך הדין שמייצג אתכם. עורך הדין שלכם מעוניין להשיג את הפיצוי המקסימלי עבורכם, כך ירוויח שכ"ט גבוה יותר.
ניהול תביעות ביטוח הוא מלחמה על פרטים, ניסוחים משפטיים וטקטיקות פרוצדורליות. חברת הביטוח מגיעה עם צבא של מומחים. ההשקעה בייצוג משפטי מקצועי היא הדרך היחידה להבטיח שתקבלו את הפיצוי המקסימלי המגיע לכם.