מה חובת המבוטח לפני סגירת ביטוח בריאות פרטי?

מהו ביטוח בריאות, מה החוזה בין המבוטח לחברת הביטוח ומהי מהותו של חוזה גילוי נאות?

תוכן מקודם 05/03/2020 11:10

א+א-

כאשר מבוטח מעוניין לרכוש ביטוח בריאות פרטי, חברות הביטוח מעוניינות לחשב את הסיכונים שלהן בצורה מדויקת, ולדעת מה הסיכוי שתידרש לשלם פיצויים בגין מחלה כלשהי. לכן קיים חוזה שבו המבוטח מציין את ההיסטוריה הרפואית שלו, באמצעות מענה על שאלות שנועדו לחשב את הסיכונים. בהתאם לתשובות תחליט חברת הביטוח אם היא מעוניינת לקבלו כלקוח, ומה תהיה הפרמיה השנתית שישלם.

 

מהו ביטוח בריאות?

ביטוח בריאות נועד להבטיח כי במקרה של מחלה קשה, תאונה או אפילו במהלך אירועי חיים כמו לידה, המבוטח יוכל לקבל שירותי בריאות, טיפולים ותרופות בהנחה ניכרת. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעניק כיסוי בסיסי במסגרת קופות החולים, אך כיסוי זה מוגבל אך ורק לטיפולים ולתרופות המשויכים לסל. טיפולים יקרים יותר ממומנים לרוב מכיסו הפרטי של המטופל, או באמצעות קבלת פיצוי מחברת הביטוח, בתוספת השתתפות עצמית קטנה יותר של המטופל. פעמים רבות טיפולים כמו השתלות או ניתוחים המבוצעים בחו"ל, לא יהיו מכוסים במסגרת הביטוח של קופות החולים, ועלות גבוהה זו תכוסה אף היא במסגרת ביטוח הבריאות.

 

מהו חוזה גילוי נאות?

חוזה גילוי נאות נועד לבירור מצבו הרפואי של אדם לפני שחברת הביטוח מתחייבת לכסות טיפולים ותרופות עבורו. מטרת חברת הביטוח לדעת האם הוא נוטל תרופות כנגד מצב רפואי שהתגלה כבר. במקרה שהתגלתה מחלה לפני שנחתם חוזה הביטוח, רשאית החברה לסרב להחתים מבוטח זה, או להחריג את התרופות והטיפולים כנגד אותו מצב רפואי בפוליסה. בניגוד לביטוח במסגרת קופות החולים, שהוא זכותו של כל אזרח במדינת ישראל, חברות הביטוח אינן מחויבות לקבל כל מבוטח.

 

לכן יש חשיבות גבוהה מאד למענה כנה ואמיתי של המבוטח הפוטנציאלי לפני החתימה על חוזה הביטוח, כדי שחברת הביטוח תוכל לדעת בוודאות את הסיכונים שהיא נוטלת על עצמה. מנגנון זה נועד להגן הן על חברת הביטוח עצמה, וחוסנה הכלכלי ועל שאר המבוטחים. מדוע? אם חברת הביטוח מקבלת אדם שלא ציין כי מצבו הרפואי בכי רע, היא תצטרך להוציא סכום כספי גבוה יותר מהסכום אותו שילם עבור הפוליסה. אם מכפילים מקרים כאלה בכמות גדולה של מבוטחים, הכספים הנמצאים בקופת חברת הביטוח עשויים להיגמר ומבוטחים נוספים לא יוכלו לקבלם במקרה שהתגלה כי חלו.

 

האם חייבים לעדכן את חברת הביטוח על כל שינוי במצב הרפואי לאחר החתימה על הפוליסה?

שינויים במצב הרפואי שהתרחשו לאחר החתימה על הפוליסה אינם מהווים עילה של חברת הביטוח לבטל את הפוליסה. בנוסף, על פי החוק, חברת ביטוח המחליטה שלא לחתום על חוזה ביטוח, בהתאם למידע שקיבלה במסגרת גילוי הנאות, צריכה לספק הסבר מדוע נשללה זכותו לקבלת פוליסת ביטוח.

 

לסיכום, בכריתת חוזה ביטוח המועמד נדרש להעניק פרטים מלאים על מצבו הרפואי, כדי שחברת הביטוח תוכל לחשב באופן הוגן את עלות הפרמיה. חשוב להיות כנים בזמן המענה על השאלון הרפואי, לשאול שאלות אם יש סעיף לא מובן ולעדכן את חברת הביטוח על כל שינוי במצב הרפואי לפני החיתום עצמו. לאחר החתימה על הפוליסה אין צורך להמשיך ולעדכן את חברת הביטוח. מכך ניתן להבין את החשיבות הגבוהה של רכישת ביטוח בריאות פרטי כאשר אתם בריאים, ולא לאחר שהתגלה ליקוי רפואי או התגלתה מחלה כלשהי.

אין תגובות

בשליחת תגובה אני מסכים/ה לתנאי האתר

שלח תגובה