אחרי דחיות חוזרות ונשנות ומו"מ ארוך, אישרה בסופו של דבר הערב (ג’) ועדת הכספים, את הסדר ה- CAP (חוק הקפיטציה) להתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים בשלוש השנים הבאות 2017 – 2019. החוק מסדיר את ההתחשבנות הכספית בין הגופים עפ"י שיטת חישוב פר-ראש, קרי לפי מספרי המבוטחים של הקופות המופנים לקבלת טיפול בבתי החולים, לפיה תהיינה ’תקרות’ ו’רצפות’ צריכה של הקופות בבתי החולים, תוך חיוב הקופות לשלם את רצפת הצריכה לבתי החולים מדי חודש. מטרת ההסדר להבטיח את יציבותם הפיננסית הן של הקופות והן של בתי החולים תוך יצירת איזון יחסי ביניהם. בעקבות לחצים מצד חברי ועדת הכספים אנשי אגף התקציבים באוצר התחייבו שיתווספו לסל הבריאות עוד 400 מיליון ₪ ’צבועים’ בבסיס התקציב של משרד הבריאות לתגבור המימון של הקופות ובתי החולים. זאת לאחר שבדיונים על החוק אמרו חברי הכנסת כי לא יתכן לאשר את ההסדר ללא תוספת למערכת.
יו"ר ועדת הכספים, ח"כ משה גפני (יהדות התורה) הודה לשר הבריאות, יעקב ליצמן (יהדות התורה) על התגייסותו למאמץ לאישור ההסדר בחוק. השר הגיע בשעות אחר הצהריים למשרדו של גפני על-מנת לשמוע את שאלות חברי הכנסת ועל-מנת להשיב להם מנקודת המבט שלו. ליצמן הבהיר לחברי הכנסת, כי אישור ההסדר חיוני לכל השחקנים במערכת. גפני בירך על נכונות האוצר להקצות עוד 400 מיליון ₪ בבסיס התקציב של משרד הבריאות לטובת חיזוק קופות החולים ובתי החולים.
בחוק הק.א.פ נקבע עוד, כי קופות החולים תהיינה רשאיות לקבוע הסכמי התחשבנות שונים, למעט לעניין אשפוז במחלקות פנימיות ותוך כדי מגבלות שונות. בתקרות וברצפות שייקבעו סופית בימים הקרובים, לא יובאו בחשבון שירותי רפואה דחופה ושר"פ, שלגבי התשלום בעדם מוצעים הסדרים ספציפיים מחוץ לחוק הזה. עוד נקבע, כי ההוראות הללו לא יחולו על בית החולים אסותא המוקם באשדוד. כמו-כן, קובעת הצעת החוק, כי שרי הבריאות והאוצר, יהיו רשאים לקבוע תשלום קבוע נוסף של קופות החולים לבתי החולים, בשנה שבה תחליט הממשלה על הגדלת סל הבריאות באמצעות הפחתה בתקצוב הישיר ובתמיכות לבתי החולים.
במקרים של חריגה מתקרת הצריכה בהקשר של ימי אשפוז במחלקות פנימיות, כולל בבתי חולים המשתייכים לקופה ספציפית שחרגה מתקרת הצריכה, יקזז המוסד לביטוח לאומי מהחלק של אותה קופת חולים החורגת 40% מסכום החריגה. הסכומים שיקוזזו יחולקו בין הקופות בהתאם לחלקה של כל קופה בשירותי האשפוז במחלקות הפנימיות.
ההסדר כולל קביעת תשלום מופחת מותאם לשירותים שונים, הפרדת תקרות הרכש לתחומי פעילות, תמרוץ רצף טיפולי במחלקות פנימיות, לראשונה שיעור תשלום מופחת שונה לבית החולים ולקופת החולים, תמרוץ לשיפור איכות השירות, מדדי הלימת אשפוז המאפשרים תשלום גבוה יותר לבתי חולים מצטיינים, רצפות (רכישת שירותים) דינמיות לטובת שיפור השירות בקהילה וקידום דמוגרפי ותנאים כלכליים עדיפים בתחום הניתוחים.
בדיונים שהתקיימו אתמול על החוק, התעמתו ביניהם יו"ר הקואליציה, ח"כ דוד ביטן (הליכוד) ורכז הקואליציה בוועדת הכספים, ח"כ מיקי זוהר (הליכוד) בנושא התוספת התקציבית יחד עם אישור החוק. קודם לכן, התנה ח"כ זוהר את תמיכתו בחוק בהתחייבות האוצר להוסיף תקציב נוסף למערכת שיאפשר לתת מענה טוב יותר במסגרת ההסדר לפריפריה. בעוד שעם התנייה מצד חברי אופוזיציה יכול היה ביטן להסתדר, במקרה של חברי קואליציה ובמיוחד חברי סיעתו הוא התקשה להתמודד. לבסוף כאמור, האוצר התחייב על התוספת לסל הבריאות וחברי הכנסת, לרבות ח"כ זוהר תמכו בחוק.
עוד במסגרת ההסדר, נקבע שממוצע הצריכה בשנים 2013 עד 2015 מהווה את בסיס ההתחשבנות. תקרת הצריכה ברוטו לשנת 2017 היא 99% מבסיס ההתחשבנות. ההסדר מציע להבחין לעניין הצריכה בין שירותים הניתנים במחלקות פנימיות, לשירותים דיפרנציאליים (שירות לפי פעולה - בדרך כלל ניתוחים) ובין אלה לבין שירותים אחרים. ההבחנה בין סוגי השירותים נוגעת למספר עניינים: תקרות וכן רצפות (סכום רכש מזערי) שונות לכל שירות, לפי הצריכה בו, שיעור התשלום המופחת בגין כל שירות במקרה של צריכת שירותים מעבר לתקרות, שיעורי קידום – קודמו שיעורי הצריכה בשנים 2015-2013, עד לקביעת בסיס ההתחשבנות שלפיו תיקבע תקרת הצריכה בשנת 2017, שיעורי התוספת הריאלית, שלפיה (ולפי שיעורי העדכון של מחירי יום אשפוז) יקודמו התקרות משנת 2017 לשנים 2018 ו-2019. חלוקת 40% מעודפי הצריכה מעל לתקרה במחלקות פנימיות בין הקופות – כולל (לעניין זה בלבד) לעניין הצריכה של קופת חולים בבתי החולים שבבעלותה.
כמו-כן נקבע, כי שיעורי התוספת הריאלית לגבי מחלקות פנימיות מבוססים על תוספת המיטות כפי שהחליטה עליה ממשלה ולא על גידול האוכלוסייה או הזדקנותה (גידול האוכלוסייה הוא 2% ואם לוקחים בחשבון את הזדקנותה 2.4%). בעניין התערבות בחלוקת סכומים בין קופות החולים, לפי ההצעה אם קופת החולים צרכה שירותי אשפוז במחלקות הפנימיות מעבר לסך תקרות הצריכה שנקבעו לה בכל בתי החולים, אז משרד הבריאות ייחשב את עודפי הצריכה שלה בשנה הקודמת ואת חלקה היחסי בסך התקרות לאשפוז במחלקות הפנימיות, והמוסד לביטוח לאומי יקזז לקופות 40% מעודפי הצריכה במחלקות פנימיות ויחלק אותן בין הקופות בהתאם לחלקה היחסי של קופת החולים בסך תקרות הצריכה ברוטו.
בחוק נקבע חיוב בתשלום קבוע של קופות החולים לבתי החולים. במקרה שהממשלה תחליט על ביטול מתן תמיכות או סובסידיות לבתי החולים במקביל להגדלת עלות סל שירותי הבריאות של קופות החולים למטרת רכש בבתי חולים, יוכלו שרי האוצר והבריאות לחייב את הקופות בתשלום קבוע לקופות החולים בנוסף על התשלומים לפי הסדר ההתחשבנות ובלבד שסכום זה לא יעלה על הסכום שבו הוגדלה עלות הסל לקופות והופחתו כספי התמיכות והסובסידיות לבתי החולים. לאחר שנדחתה הבקשה שלא לכלול הסדר חדש זה, הוועדה מבקשת כי הפעלתו תיעשה רק באישור הוועדה והדבר נתון במחלוקת.
בעניין השר"פ, נקבעה הסמכה של שרי האוצר והבריאות לקבוע הסדר התחשבנות נפרד בעד שירותי רפואה פרטית (שר"פ) בבתי החולים. השרים יוסמכו לקבוע בצו הסדר התחשבנות נפרד בעד צריכת שירותי בריאות פרטיים (שר"פ) על-ידי קופת החולים בבית חולים כללי ציבורי. לבסוף, הצעת החוק מגבילה את יכולת הצדדים להתנות בהסכמים על הסדרי ההתחשבנות בעניין המחלקות הפנימיות ושירותי מיון וגם מגבילה את היקף ההנחות שניתן לתת במסגרת הסכם כאמור.