תחום ביטוחי הבריאות בישראל הינו אחד התחומים הרגישים והבעייתים ביותר בשוק הביטוח בישראל. הסובל מליקויים רבים המביאים לפגיעה בציבור המבוטחים, ליקויים הדורשים מענה מהותי והתערבות מסדירה של הפיקוח על הביטוח. דפוס הליקוי השכיח ביותר בתחום הביטוח ובכלל זה בבטוחי הבריאות הינו הערמת קשיים בפני מבוטחים הבאים לממש ביטוח – דפוס ליקוי זה בא לידי ביטוי הן בתלונות המגיעות למפקח על הביטוח והן בתלונות המגיעות לארגון אמון הציבור והוא עומד על למעלה מ-80% מהתלונות. מניתוח תלונות אלה, עולות שתי בעיות מרכזיות המקשות על מבוטחים הבאים בשעת משבר ומצוקה לממש ביטוח בריאות:
1. היעדר הגדרות ברורות של הכיסויים בפוליסה: פעמים רבות נתקל הציבור בהגדרות כלליות למחלות בכלל ולמחלות קשות בפרט, מהן הוא אינו יכול להבין אילו טיפולים ומחלות מכסה הפוליסה ואילו לא. כך לדוגמא: התקף לב חריף (טיוטת חוזר, נספח א’, סעיף ה’): על פי חוזר אגף שוק ההון, פוליסה המכסה מחלה זו מגדירה התקף לב חריף רק באם התקיימו שלושה תנאים (כאבי חזה אופנייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם ועליה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים) ואינה מכסה מקרים של תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס). עפ"י משרד הבריאות, הגדרה זו בעייתית מאחר וכיום מתבססת אבחנת התקף לב על בדיקות ביוכימיות. בכך, הדרישה לעמידה בשלושת הקריטריונים על מנת לקבוע כי מדובר בהתקף לב חריף אינה רלוונטית ומייצרת פגיעה ודאית בציבור המבוטחים.
טיוטת החוזר שגיבש הפיקוח על הביטוח נועד לפתור את כשל השוק המייצר עמימות בתחום ופוגע קשות במבוטחים. אולם עפ"י טיוטת החוזר, חברות הביטוח יקבעו בעצמן את ההגדרות למחלות הקשות בפוליסה. מדובר בטעם לפגם במיוחד לאור הנספח שצורף לאותו החוזר ממש, המלמד על הכשלים שנפלו בהגדרות של מחלות קשות הנהוגות כיום, ובמקום לפעול לביטול הערפול, ולחייב שימוש בהגדרות מקובלות ואחידות בחר הממונה על הביטוח לאפשר לחברות הביטוח חופש מוחלט להגדיר מחלות קשות ומה נכלל תחתן.
לדברי גלית אבישי, מנכ"לית ארגון אמון הציבור: "יובהר כי לחברות קיים אינטרס מובנה לגבש הגדרות מעורפלות ושאינן אחידות. הערפול מסייע לחברות להקשות על צרכנים לממש את הביטוח וחוסר האחידות מקשה על הצרכנים להשוות בין הפוליסות. תפקידו של הפיקוח על הביטוח לפעול ליצירת אחידות בהגדרות לצד בהירות ודיוק של ההגדרות – טיוטת החוזר משקפת את אינטס החברות תוך פגיעה ברורה באינטרס הציבורי ואנו מתקשים לעקוב אחר ההגיון שבהן."
2. חיתום: בעוד שחברות הביטוח מפרסמות מגוון פוליסות, השלב המשמעותי ביותר עבור המבוטח הבודד הינו שלב החיתום, בו נקבעים החריגים לפוליסה בהתאם למצבו הבריאותי וההיסטוריה הרפואית שלו. חברות הביטוח קובעות לרוב חריגים כלליים ומעורפלים מהם קשה להבין אלו בעיות רפואיות יכוסו ואלו לא ומאפשרת לחברות גמישות רבה להחרגה עתידית. כך למשל, חולי סכרת "זוכים" להחרגה של כל בעיה בריאותית "הקשורה באופן ישיר או עקיף לסוכרת" כשברור שיצירת קשר סיבתי עקיף למחלה זו בצירוף העובדה שסכרת לרוב מלווה במחלות רקע נוספות מאפשרת לחברות להחריג כמעט כל אירוע בריאותי ובעצם לאיין את הכיסוי הביטוחי. פתרון מתבקש לסוגיה זו הינה קביעת הגדרות למחלות וטיפולים הכלולים בפוליסות הביטוח לצד הסדרה חדשה שתחייב את חברת הביטוח לפרט בכתב רשימה סגורה וברורה של חריגים שאינם מכוסים במסגרת הביטוח. גם במקרה זה, למרות פניה של ארגון אמון הציבור והעברת תלונות צרכנים המתקשים לממש את הפוליסות בשל הערפול, טרם נרתם הפיקוח על הביטוח להסדיר את הנושא.
בהקשר זה יצוין, כי בפרסומים בעניין החוזר, צוין כי באגף שוק ההון צופים שהוראות החוזר החדש יובילו להוזלת הביטוחים למחלות קשות. אם אכן קיימת ציפיה כזו, הרי שלכאורה האגף מציע ביודעין הוראה שתוביל לצמצום הכיסוי הביטוחי של הפוליסות (שהרי אחרת, איזו סיבה יש לציפיה להוזלת הפוליסות ?).
לחברות הביטוח אינטרס ברור לערפל את ההגדרות בפוליסות ובכתבי החריגים באופן שיצמצם את ההגדרה בפועל, לעומת מה שצרכן סביר יניח שכלול תחת ההגדרה בכדי לשדלו לרכוש את הפוליסה. כמו כן, ערפול ההחרגות מקשה על ציבור המבוטחים להשוות בין הפוליסות השונות מאחר והם כלל אינם מודעים למה נכלל הפוליסה המוצעת ומה לא. אם מטרת אגף שוק ההון להוזיל את הפוליסות הדרך היא שכלול התחרות בתחום לצד הסדרה ראויה.
ארגון אמון הציבור קורא לפרופ’ עודד שריג הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון להדק הפיקוח על השימוש של חברות הביטוח במושגים רפואיים בפוליסות ולהגביל את החופש שניתן לחברות בנושא הגדרת מחלות וסייגים. בלתי סביר שמשרד הבריאות שזהו תחום מקצועיותו לא יהיה שותף להגדרות בנושאים בריאותיים רגישים.