בקר המדינה, מיכה לינדנשטראוס, קובע כי שר הפנים, אלי ישי, ושר האוצר, יובל שטייניץ, נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה ערב פרוץ השריפה בכרמל. בדו"ח מיוחד המתפרסם אחר הצהריים (ד’) לבחינת האסון, שבו נהרגו לפני כשנה וחצי 44 בני אדם, מטיל לינדנשטראוס אחריות כוללת על ראש הממשלה, בנימין נתניהו, ועל השר לביטחון הפנים, יצחק אהרונוביץ’. משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הציבור. "זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת שיש להותירה בידי הכנסת והציבור", נכתב בדו"ח.
בדו"ח, שסקר את אירועי יום השריפה, נמצאו כשלים חמורים במערך כיבוי האש, במוכנות כוחות ההצלה לאירוע בסדר גודל זה ובטיפול באירוע. הכבאים בשטח לא קיבלו עדכונים שוטפים על מזג האוויר ומשטר הרוחות, כנדרש; בידי שרותי הכיבוי הייתה רק עשירית ממלאי מעכבי הבערה לעת חירום; לא הייתה לכבאיות דרך בזמן השריפה לתקשר אחת עם השנייה, ולא מותקן בהן נווטן (GPS).
כמו כן, מצביע המבקר על חשש לניגוד עניינים באיגודי הכבאות, כגון העסקת קרובי משפחה; קבלת תרומות מגופים מסחריים ללא פיקוח ובקרה וכן שימוש בכבאיות לצרכים שחורגים מיעודם המקורי. עוד עולה מהדו"ח כי תשעה מתוך 24 מפקדי השירות אינם כבאים בהכשרתם; כ-60% מהכבאים נכשלו במבחני הכושר, ולקורס הקצינים התקבלו מועמדים שלא עמדו בתנאי הסף.
לינדנשטראוס התייחס היום לדברים, ואמר כי "מדובר באחד הדו"חות החמורים ביותר שנכתבו אי-פעם על-ידי מבקר המדינה". לדבריו, "מהדו"ח עולה תמונה מעציבה מאוד שמחייבת תיקון מיידי".
המבקר קובע עוד כי לא הוקמו מרכזי שליטה המתאמים בין הגופים בשטח; הוראות הקצינים בזירה לא הועברו לדרגים הגבוהים ולא הייתה ראיה מערכתית של טיפול באירוע. לסוהרים, הכבאים והשוטרים שפעלו בשטח לא הייתה יכולת נאותה לתקשר אלה עם אלה, וכך ההנחיה לא לעבור דרך הקטע בכביש 721, המוביל לכלא דמון, התקבלה, אך לא הועברה לגורמים המתאימים.
המבקר קובע כי בתפקודו של נציב כבאות ראשי בזמן השריפה, רב-טפסר שמעון רומח, היה מחדל ניהולי ומקצועי. על מפקד מחוז הצפון של המשטרה דאז, ניצב בדימוס שמעון קורן, נכתב כי הוא לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו - בעיקר כשלא פעל כמפקד האירוע על-פי הנהלים.
משרד המבקר העיר לשר לביטחון הפנים, יצחק אהרונוביץ’, כי קידומו של תת-ניצב רוני עטיה למפקד מחוז צפון ולדרגת ניצב נעשתה בעת שבדיקת תפקודו של פיקוד המשטרה הבכיר הייתה בעיצומה. לפי הדו"ח, מי שהיה מפקד מחוז הצפון בשירות בתי הסוהר, גונדר מיכאל חלפון, לא בחן מחדש את תקפות מודל הפינוי לאסירים שקבע בתחילת האירוע.
המבקר מדגיש כי "בדברים על קביעת האחריות לכישלון אין בכדי לייחס למי מבין הנזכרים בדו"ח את האשמה למותם של 44 הקורבנות".